NÁROK – stanovení rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

FacebookTwitterGoogleLinkedIn


Máme informace k definování obsahu a rozsahu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Máme plán jak poskytnout pojištěncům informace o tom, na co mají Nárok, a legální cestu k péči nad Nárok, z pojištění nehrazené. Máme nástroj k zjištění potřeby personálních a finančních zdrojů. Máme odvahu je využít?

Text v souvislosti s přednáškou v Národohospodářském ústavu Akademie věd 18. ledna 2017

Nárok

Stanovení rozsahu zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Nárok je pojmenování rozsahu zdravotních služeb, jejichž poskytnutí v odůvodněném případě pojištěnci, účastníkovi veřejného zdravotního pojištění, pokryje zdravotní pojišťovna.

Pojištěnec má bezpochyby právo vědět, na jakou péči má nárok, tedy jaká péče mu bude (a nebude) z jeho zdravotního pojištění hrazena.

Neexistuje žádná smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem. Účast ve veřejném zdravotním pojištění není dobrovolná, občan je k účasti nucen státem prostřednictvím zákona. Stát současně rozhoduje o výši pojistného, o rozsahu služeb z pojistného hrazených i o cenách a způsobech, jakými pojišťovna tyto služby zdravotnickým zařízením hradí. Je to tedy zcela logicky právě stát, po kom pojištěnec plným právem žádá informaci o svém Nároku.

Odborná i laická veřejnost je řadu let opakovaně konfrontována s otázkou, zda máme či nemáme dost peněz na zajištění zdravotní péče, zda máme či nemáme dost lékařů, sester, nemocnic a podobně. Současně není zřejmé, na jaký rozsah zdravotní péče máme tyto peníze, lékaře či nemocnice počítat. Při současně vágně stanoveném rozsahu  – pacient má nárok na vše (až na vyjmenované výjimky jako například akupunktura či kosmetické výkony) a současné organizaci zdravotní péče (svobodná volba lékaře, nulová zainteresovanost pacienta, chybějící regulace multiplicitní péče,…) je jasné, že nemáme a nebudeme mít dost peněz a lékařů nikdy.

Proč máme definovat Nárok? Za tří základních důvodů. Prvním je zvýšení právní jistoty občana, kterého stát nutí být pojištěnce. Pojištěnec má bezpochyby právo vědět, co jeho pojištění kryje, na co má nárok, s čím může počítat, čeho se může domáhat, co může kontrolovat. Pojištěnec má ze zákon právo podílet se na kontrole hospodaření zdravotní pojišťovny.

Druhým důvodem je vytvoření legálního přístupu ke zdravotním službám, které občanovi jeho zdravotní pojišťovna nekryje, které z pojištění hrazeny nejsou. Když opustíme iluzi, že je hrazeno vše, logicky vznikne zájem dobrat se lepší, kvalitnější, často nákladnější zdravotní péče. Dnešní situace, kdy se pacient, který žádá péči nad rámec úhrady, se musí vzdát svého práva na péči hrazenou, je nespravedlivá, neetická, nepochopitelná, neobhajitelná a neudržitelná. Když definujeme, co hrazeno je, otevíráme cestu legálně získat i to, co hrazeno není.

Třetím důvodem pro definování rozsahu a obsahu péče hrazené z veřejného zdravotní ho pojištění je potřeba ohraničit rozpočet, definovat prostředky, které jsou na zaplacení hrazené zdravotní péče potřeba. Definování Nároku pochopitelně není ani jediným, ani dostatečným předpokladem pro určení potřebného rozpočtu veřejného zdravotního pojištění, ale je předpokladem nezbytným.

Pokud definujeme Nárok a plánujeme otevřít cestu jak se legálně dobrat k péči mimo tento Nárok, navrhujeme vážnou, důležitou a potřebnou změnu. Hlavními principy této změny je mimo jiné zachování stávajícího rozsahu hrazené zdravotní péče. V souvislosti s definováním Nároku nenavrhujeme a neplánujeme omezení rozsahu a obsahu zdravotní péče dnes z veřejného zdravotního pojištění hrazené. Nelze pochopitelně vyloučit, že další vývoj nepřinutí naši společnost k jiným krokům, které by rozsah hrazené péče či přístup k ní omezily, ale to s Nárokem nesouvisí a není předmětem tohoto sdělení.

Pokud definujeme Nárok a umožníme jeho alternativu, musíme zajistit dostupnost Nároku pro každého pojištěnce. Toho dosáhneme tak, že zavážeme všechna zdravotnická zařízení, která mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou k tomu, že budou vždy nabízet v rozsahu smlouvy zdravotní péči hrazenou z pojištění. Nesmí se nikdy stát, aby nemocnice pojištěnce nutila k doplatku na lepší katetr jen proto, že ten „plně hrazený“ právě nemají na skladě – v takovém případě musí nemocnice poskytnou pojištěnci i ten nejdražší katetr „na pokladnu“, tedy bez doplatku.

Úhrada zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění vychází od roku 1997, tedy posledních dvacet let, z výkonů uvedených v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. V ambulantní péči a v komplementu funguje platba za výkon. V primární péči používáme kombinovanou kapitačně výkonovou platbu, kde kapitační paušál vychází z výkonu v kapitaci zahrnutých a další výkony jsou hrazeny mimo kapitaci. Historické rozpočty nemocnic jsou postaveny na výkonech, vykázaných v referenčním období, a na výkonech vykázaných v aktuálním roce. Platba za případovou směs, case mix, stojí na vykazovaných výkonech a diagnozách. Zdravotní péče, kterou zdravotní pojišťovny platí, je popsána ve výkonech.

Máme velkou výhodu v tom, že přesně víme, co je v jednotlivých výkonech obsaženo, tedy známe velmi přesně obsah uhrazené péče. Vzhledem k tomu, že známe v gigantických časových řadách i frekvence vykázaných výkonů, známe i rozsah uhrazené péče.

Co vlastně víme o obsahu jednotlivých výkonů? Známe jednotlivé položky registračního listu výkonu. Registrační list je formulář, který vyplňuje ten, kdo žádá o zařazení výkonu do seznamu. Každý registrační list výkonu je přiřazen autorské odbornosti, tedy za jeho odborný obsah nese odpovědnost konkrétní odborná společnost, nejčastěji sdružená do České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Registrační list výkonu obsahuje kalkulační položky a popisné položky. Kalkulační položky jsou použity pro kalkulaci bodové hodnoty výkonu, popisné položky je doplňují. Kalkulace bodové hodnoty výkonu je vypočtena podle kalkulačního vzorce, který byl dohodnut mezi pacienty, poskytovateli, pojišťovnami a státem v roce 1995.

Kalkulační vzorec zahrnuje osobní náklady nositele výkonu, spotřebované materiály a léky, přístroje použité při výkonu a režii.

Osobní náklady nositele výkonu se počítají podle času nositele výkonu, tedy jaký čas nositel výkonu k výkonu potřebuje, a podle minutových osobních nákladů. V registračním listu je uvedena nejnižší možná kvalifikace nositele výkonu, v katalogu nositelů jsou potom jednotlivé kategorie nositelů a jejich osobní náklady, přepočtené na minuti práce.

Spotřebované materiály a léky jsou uvedeny v registračním listu v určitém počtu. V katalogu materiálů a katalogu léků je potom uvedena cena jednotlivých materiálů a léků. kalkulace je prostým součinem množství a ceny. Důležité je využívat u všech výkonů stejný katalog materiálů a léků.

Přístroje využívané během výkonu jsou kalkulovány na základě pořizovací ceny přístroje, nálad na jeho údržbu a na základě jeho životnosti na čas výkonu. Pro spravedlivou kalkulaci výkonů různých odborností je opět klíčový sjednocený katalog přístrojů.

režie se k výkonu přiřazuje jako minutová režie pracoviště na základě celkového času výkonu. V režii jsou zahrnuty všechny náklady, které nejsou kalkulovány do výkonu v přímých položkách. Pro potřeby úhrady je režie a její stanovení zásadní, ale pro naše dnešní potřeby definice Nároku již tolik ne.

O jednotlivém výkonu tedy víme, kdo jej poskytuje a jaká má být jeho kvalifikace, jak dlouho se má výkonu věnovat (nositel výkonu), jaké léky a jaké materiály jsou ve výkonu zahrnuty, které přístroje se při výkonu používají a jak dlouho výkon trvá. Další informace nám dávají popisné položky registračního listu. Popisují, čím výkon začíná, jak probíhá, co je jeho obsahem a čím výkon končí. Máme tedy velice podrobné informace o každém výkonu a na nich můžeme postavit podrobnou a jsou definici Nároku.

Seznam výkonů je velmi dynamickým prostředím. Obsahuje docela jistě mnoho chyb. Některé byly zaneseny již při jeho vzniku, jiné se přidaly během ne vždy zcela korektních novelizací. Chyby jsou vážným problémem, ale nemohou nám zabránit seznam výkonů pro stanovení nároku využívat. Jednat i podle těchto chyb dvacet let pojišťovny hradí zdravotní péči, ale především mohou být tyto chyby opraveny.

Zdravotní péče se rychle vyvíjí, tak jak se vyvíjí medicína a poznání. Přichází nové metody, nové technologie, postupy, nástroje, léky. Na tento vývoj musí reagovat i seznam  výkonů. Je logické, že vznikají nové výkony, mění se výkony stávající, některé možná ze seznamu vypadnou.

Jak oprava chyb, tak zohlednění vývoje musí mít svá pravidla. Pro udržitelné využívání seznamu výkonu pro stanovení Nároku i pro účely úhrady zdravotní péče je potřeba seznam výkonů aktualizovat. Jako vyhláška ministra zdravotnictví může být seznam výkonů kdykoli změně rozhodnutím ministra. Pro úspěšné fungování měl ministr zdravotnictví stanovit jasná pravidla a termíny pro novelizaci seznamu výkonů: kdo může podat návrh, kdo návrh vyhodnotí, kdo jej bude připomínkovat. Navrhované změny by měly být projednány v dohodovacím řízení s účastí pacientů, odborných společností, poskytovatelů, zdravotních pojiš’toven a státu. Bylo by velice užitečné, aby byly pro jednotlivé kroky stanoveny jasné termíny, včetně termínu zveřejnění a účinnosti změn, nejlépe s pravidelným a závazným ročním cyklem.

Stanovení Nároku je nezbytným, potřebným a užitečným krokem při rozvoji českého zdravotnictví a veřejného zdravotního pojištění. Stanovením Nároku dáme pojištěncům vyšší jistotu a šanci lépe se domáhat svých práv, lépe se starat o své zdraví. Stanovením Nároku otevřeme korektní a transparentní cestu, jak se dobrat péče z pojištění nehrazené – vždyť je každému dávno jasné, že zdravotní pojištění nemůže pokrýt vše a je neetické a nemorální nutit občany i lékaře k obcházení nevyhovujících zákonů nebo k podplácení. V seznamu výkonů, který používáme již dvacet let, máme díky jeho struktuře dostatek informací, díky kterým můžeme Nárok velmi dobře popsat. Korektní pravidelnou novelizací seznamu výkonů zajistíme českému zdravotnictví důvěryhodný nástroj nejen k popsání Nároku, ale i k transparentní a spravedlivé úhradě zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění.

FacebookTwitterGoogleLinkedIn